Higienistas locales desinfectando la zona roja del Holding Center de Kumala, Koinadugu, Sierra Leona.

 

 

 

En diciembre de 2013, Emile Ouamouno, un niño de apenas un año, fallecía en una región rural del sudeste de Guinea, convirtiéndose en el paciente cero de la mayor epidemia de enfermedad del virus ébola (EVE) registrada. La peor pesadilla se hizo realidad cuando la enfermedad, que hasta entonces sólo había aparecido en áreas remotas y poco habitadas, alcanzó zonas densamente pobladas de Guinea, Sierra Leona y Liberia, extendiéndose con rapidez gracias a una desafortunada combinación de desconocimiento del virus, costumbres locales que favorecían su propagación y una extrema debilidad de los sistemas de salud, saneamiento e información de los países afectados. Casi dos años después del primer caso, tras más de 11.000 muertos y el doble de infectados, muchos consideran la epidemia controlada, mientras que la OMS, los gobiernos afectados y las ONG que han trabajado por contener el virus no bajan la guardia y advierten que aún queda mucho por hacer.

Se han alcanzado grandes éxitos: Nigeria controló el estallido en sus fronteras muy eficazmente, Liberia ha sido declarado libre de EVE (dos veces debido a un rebrote), Sierra Leona apenas registra casos en su territorio y se avanza sólidamente hacia una vacuna. Pero controlada no significa erradicada: grandes zonas del sur de Guinea siguen fuera de control; la OMS y demás organizaciones se esfuerzan en evitar rebrotes en los países afectados y en levantar un cordón en países limítrofes como Guinea-Bissau y, para colmo, ahora sabemos que el virus permanece en ciertos fluidos de los supervivientes durante mucho más tiempo del que se creía (e incluso se reactiva, como en el reciente caso de la enfermera escocesa), elevando así las posibilidades de rebrote. Y algunas voces apuntan a que el ébola no se erradicará de la región, sino que se hará endémico.

De la gestión de la crisis del ébola en África Occidental se pueden extraer valiosas lecciones. La primera y más clara es que la rapidez en la respuesta es crucial. Médicos Sin Fronteras, la organización con más experiencia en ébola hasta la fecha, alzó la voz de alarma desde prácticamente el inicio de la epidemia. Sin embargo, la comunidad internacional tardó meses en activar una respuesta efectiva. La propia directora general de la OMS, Margaret Chan, ha admitido este retraso, que ha costado vidas y ha aumentado los estragos causados por el virus. La segunda es una constante en un mundo globalizado: las crisis nos afectan a todos. Sólo cuando, meses después, la amenaza de la epidemia llamó a las puertas de Occidente y unos antes apáticos y súbitamente ávidos medios de comunicación comenzaron a señalarlo, la comunidad internacional centró su atención en la epidemia, la situación empezó a revertirse y los recursos técnicos, humanos, económicos y científicos empezaron a fluir.

Como cabría esperar, coordinar una acción descentralizada, en varios países, con múltiples actores (gobiernos locales y nacionales, organismos internacionales, fuerzas de seguridad, ONG, sociedad civil, comunidades y muchos más), en una situación fluida y ante una crisis multidimensional no ha sido tarea fácil. Es una crisis multidimensional porque la respuesta ha sido estructurada en varios pilares: atención médica, seguridad alimentaria, apoyo psicosocial a supervivientes, movilización social, vigilancia y prevención de infecciones... Además de aspectos como seguridad, recuperación económica, refuerzo de capacidades locales y continuación de la lucha contra la pobreza en una de las zonas más vulnerables y castigadas del planeta. Aunque tamaña tarea ha tenido éxito en el control y supresión de la enfermedad en Liberia y Sierra Leona, los expertos temen que el descontrol en el sur de Guinea dé pie a nuevos brotes. En resumen, se ha ganado una batalla importantísima, pero la guerra no está acabada. O, tal vez, haya más guerras que luchar.

Por ejemplo, la respuesta ha sido considerada una emergencia tradicional, cuando sus fuertes implicaciones con el desarrollo y, sobre todo, su larga duración, requieren más atención a la fase de transición. Así, muchas organizaciones han estado funcionando a ritmo de emergencia (altas rotaciones, elevado ritmo de trabajo, enfoque puramente asistencial) cuando ya no había pacientes: retrasando el paso a desarrollo, reduciendo la información retenida (la gente se marchaba a las 6 semanas) y aumentando el desgaste del personal innecesariamente. Los donantes seguían dando dinero para tratar una enfermedad, cuando lo que hacía falta era adoptar medidas de prevención comunitarias, intentar recobrar la normalidad y reforzar los sistemas sanitarios. Por ejemplo, en Sierra Leona hubo una reducción muy significativa de pacientes en abril, pero las reformulaciones de proyectos, reasignaciones de fondos y cambios de estrategia hacia recuperación y desarrollo empezaron a tener lugar hacia julio, perdiéndose así meses de trabajo y los recursos que cuesta mantener un sistema de atención que apenas atiende pacientes, en lugar de solventar cualquiera de las otras miles de necesidades. Afortunadamente, este cambio ya se ha dado, pero muchos donantes oficiales no ven tanta urgencia en esto como en una epidemia, y los fondos se reducen. La reconstrucción y el desarrollo no son tan atractivos como la emergencia a la hora de captar recursos.

Asimismo, la atención mediática decae cada vez más. Se habla muy poco de esos países, una vez que parece que la epidemia ha remitido. Así, ha pasado desapercibido el efecto de las fuertes inundaciones que azotaron hace unas semanas a Freetown, capital de Sierra Leona, dejando cientos de personas sin hogar, con los consiguientes retos de salud que eso comporta. Gracias a la fuerte presencia de ONG en la zona, la atención a los damnificados pudo ser inmediata, pero si hubieran tenido que esperar a la cobertura mediática (que apenas llegó) para recibir ayuda, no sería descabellado afirmar que la situación habría sido muchísimo peor.

Otro problema que ha causado la respuesta a la epidemia es que todos los recursos se han centrado exclusivamente en atenderla. Mientras los escasos y mal equipados centros hospitalarios y de salud deben atender a la población con escasísimos recursos, los centros de tratamiento y decalaje (triage) de ébola, bien equipados, se han visto impotentes para ayudar a los enfermos que acudían a sus puertas puesto que no padecían EVE. Estos vacíos en la salud pública terminan por provocar brotes de sarampión y otras enfermedades prevenibles, debido a la suspensión de las campañas de vacunación el año pasado por miedo a infecciones. Además, no puede extrañar que el escaso personal sanitario local, muy castigado por la enfermedad al comienzo de la epidemia, aproveche las enormes oportunidades, formación y experiencia adquirida para buscar otros lugares donde ejercer, dejando las zonas más remotas y vulnerables en manos de voluntarios menos cualificados. Lo análogo se puede decir de la educación, el turismo, el comercio y muchos servicios públicos.

Pero que resaltemos lo negativo no desmerece el gran trabajo realizado. Esos trabajadores locales y expatriados han arriesgado sus vidas para contener la enfermedad y lo han conseguido. Se han aprendido muchas lecciones y se han salvado muchas vidas. Pero ahora que la crisis amaina, cuando vuelven otros problemas tan graves como el ébola que nunca dejaron de estar ahí, no debemos dejar de prestar atención. En 2014, estos sanitarios, doctores, higienistas, logistas, militares, técnicos, conductores, enterradores, enfermeros y voluntarios detuvieron una epidemia letal y fuera de control bajo la atenta mirada del mundo. No seamos cortos de memoria y honremos su lucha; ayudemos a continuarla, no sólo para que el ébola sólo sea un mal recuerdo, sino para que los países que lo sufrieron salgan adelante.

 


What remains unseen after Ebola  (English)

December 2013: 1-year-old Emile Ouamouno dies in a rural area in Southeastern Guinea. He is patient zero of the biggest Ebola Virus Disease (EVD) outbreak ever seen. The nightmare became a reality when the disease, until then only present in very remote and isolated areas, hit densely populated zones in Guinea, Liberia and Sierra Leone, swiftly spreading thanks to an unfortunate combination of ignorance of the virus, local traditions that favored its spread and extreme weakness of the local sanitation, health and information systems of the affected countries. Almost two years after the first case, with 11,000 deaths and nearly twice as many infections, most people consider the epidemic under control; while WHO, the governments of the affected countries and the NGOs who have fought against it won't call it a victory just yet and warn that there is still a lot to do.

Big achievements have been made: Nigeria controlled the outbreak within its borders with great efficiency, Liberia has been declared free of EVD (twice, due to a new sprout), Sierra Leone has barely any cases left and there are solid advances towards a vaccine. But controlling a disease does not mean eradicating it: big areas in Southern Guinea are still out of control, WHO and other organizations work to avoid new outbreaks and build a sanitary cordon in bordering countries like Guinea-Bissau and now we know that the virus remains in survivors' fluids for much longer than we thought, and might even reactivate (as shown by the case of Scottish nurse, Pauline Cafferkey), increasing the chances of new outbreaks. Some experts say that Ebola will not be eradicated, but rather become endemic in the region.

Valuable lessons can be learnt from Western Africa's EVD crisis management. First, that a swift response is crucial. MSF, the organization most experienced with Ebola, raised the alarm from the very beginning of the epidemic. However, it took months for the international community to assemble an effective response. WHO director Margaret Chan admitted that the delay had a terrible cost in lives lost. The second is something often heard: in a globalized world, crises affect us all. It was only months later, when the disease was knocking on the doors of the West, that the previously apathetic media took notice and the international community centered its attention on the problem. Human, economic, technical and scientific resources started to flow and the situation began to revert.

As would be expected, it has not been easy to coordinate a decentralized action in several countries, facing a multidimensional crisis in a changing environment and with the participation of multiple actors (local and national Governments, international organizations, security forces, NGOs, civil society and many more.)It is a multidimensional crisis because the response was structured on several pillars: healthcare, food security, survivor psychosocial support, social mobilization, infection prevention & control. Plus other related aspects such as security, economic recovery, reinforcement of local capacities and fight against poverty in one of the most deprived regions of the globe. Although the endeavor has been mostly successful in the control and suppression of the disease in Liberia and Sierra Leone, experts warn of the risk of new outbreaks originating in southern Guinea. In sum: a very important battle has been won, but the war is not over yet. Or maybe it is that there are more wars to fight.

For instance, the whole response to the outbreak has been conducted as a traditional emergency, when its duration and strong developmental implications require a longer-term approach and a stronger focus on transition. Thus, most organizations have worked with an emergency mindset (meaning high worker rotation, heavier work intensity, a more responsive approach) even when there were no patients and they were on stand-by. This has delayed the beginning of the recovery work, unnecessarily increased the personnel burnout and reduced the daily operational know-how (rotations lasted 6 weeks on average, even in non-medical roles.) Donors were still giving money to treat patients when what was really needed were prevention measures, a way back to normality and reinforce the healthcare systems of the affected communities. For instance, Sierra Leone experienced a significant decrease in patients from April on, but most project reformulations, funds relocations and strategy shifts towards recovery and development started taking place in July; losing the working hours and resources that kept the patient care system on stand-by with almost no cases instead of tacking any other of the myriad of needs present. Luckily, this change has already occurred, but it has shown that some official donors do not consider recovery the same way they considered the epidemic, and funding shrinks. Reconstruction and development are not as appealing as emergency when it comes to attract funds.

Meanwhile, media attention decays. Once the outbreak slackened, little is heard about these countries. The strong rains and subsequent flooding that struck Freetown, capital of Sierra Leone, a few weeks ago has gone almost unnoticed despite having left hundreds homeless and significant health and sanitation challenges to be tackled. Thanks to the strong presence of health NGOs in the area, victims could be immediately assisted; but had they had to wait for media coverage (which was barely present) to get help, it would not sound crazy to say that the situation could have been much worse.

Another problem caused by the EVD epidemic response is that all resources were almost exclusively centered in dealing with the disease. While the scarce and ill-equipped health centers had to treat the general population with very little resources, ETCs and HCs (Ebola Treatment Centers and Holding Centers) full of supplies and skilled personnel were powerless to help patients coming to them with health problems other than EVD. These voids in public health have had consequences, such as outbreaks of measles and other easily preventable diseases due to the suspension of vaccination campaigns last year. It should not be surprising either that the few qualified local health staff take the great opportunities coming with the new education and experience acquired during the crisis to seek other towns of countries to work, leaving the most remote and vulnerable areas in the hands of volunteers and staff with less qualification. Analogies to this can be found in the education, tourism, public services or business sectors.

Bit highlighting the negative points should not devaluate the great job done. Those local and expatriate workers have risked their lives to contain the disease and have succeeded. Lots of lessons have been learnt, lots of lives have been saved. But now that the crisis recedes, now that other problems as serious as EVD that were there all along, we should not stop paying attention. In 2014 health workers, doctors, hygienists, nurses, logisticians, military men, burial teams, technicians, drivers and volunteers stopped a lethal epidemic threatening to spread all over the world. Let us not be forgetful and honor their fight; let us help continuing it, not only to turn Ebola into just a bad memory, but also to help the countries who suffered it stand up and keep walking forward.